Simulateur de remboursement par les mutuelles en Belgique

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  mis à jour le 2021-11-12

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En Belgique, le système de santé permet le remboursement de nombreuses prestations médicales par les mutualités grâce à l’assurance maladie-invalidité obligatoire. L’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) supervise ces remboursements, fixe les tarifs officiels et permet à chaque assuré d’être couvert selon sa condition. Les remboursements changent-ils d’une mutualité à une autre ? Comment calculer le remboursement des mutualités en Belgique ? Explications !

Quels remboursements par l’INAMI ?

L’INAMI n’effectue pas directement les remboursements des frais liés aux soins effectués.

Il s’agit d’un organisme public ayant pour mission d’organiser l’assurance maladie et de gérer les indemnités. En Belgique, seules les mutualités ont le pouvoir de rembourser les prestations médicales (médecin, dentiste, kiné, etc.), c’est pourquoi il est obligatoire de s’y affilier. Pour vous faire rembourser l’assurance maladie obligatoire, vous avez le choix entre :

  • les mutualités privées : les mutualités chrétiennes, les mutualités libres, les mutualités neutres, les mutualités socialistes et les mutualités libérales.
  • la mutualité publique CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité), si vous ne souhaitez aucune couverture supplémentaire à l’assurance obligatoire.

Une des principales missions de l’INAMI est de fixer les conditions de remboursement des prestations médicales et de contrôler que tous les assurés sociaux de Belgique reçoivent bien leurs remboursements de soins. L’INAMI vérifie que les mutualités appliquent correctement les conditions de l’assurance maladie-invalidité obligatoire et vérifie également qu’il n’y a pas de fraude sociale du côté des assurés. 

Les affiliés peuvent recevoir un remboursement plus important de la part des mutualités dans les situations suivantes :
incapacité de travail
intervention majorée (remboursement des soins plus important)
maximum à facturer (montant maximum des tickets modérateurs par année).

L’INAMI contrôle si vous êtes en incapacité de travail, si vous pouvez bénéficier d’une intervention majorée et/ou d’un maximum à facturer. Il vérifie les assurés perçoivent bien les indemnités adéquates à leur condition, notamment par la mise en place de contrôles médicaux et la vérification des revenus bruts des assurés.

Remboursement mutuelle : quelles prestations sont couvertes ?

Les mutualités sont les seuls organismes du système de santé belge à pouvoir effectuer directement les remboursements pour les prestations de santé à leurs affiliés. 

Remboursement des mutualités : l’assurance maladie-invalidité obligatoire

Toutes les mutualités privées ainsi que la mutuelle publique CAAMI (Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité) remboursent une partie ou la totalité des prestations médicales couvertes par l’assurance maladie-invalidité obligatoire.

Les mutualités remboursent une partie ou la totalité des frais de certains soins :

  • les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste
  • les consultations chez un kinésithérapeute et dentiste
  • les soins infirmiers
  • les soins dentaires
  • une hospitalisation
  • un séjour en maison de repos
  • les soins de rééducation
  • les accouchements
  • certains équipements médicaux (prothèse, implant, fauteuil roulant, etc.).

Les mutualités remboursent aussi le prix des médicaments (entièrement ou partiellement) :

  • les préparations magistrales
  • les médicaments génériques et les spécialités.

Les mutualités interviennent aussi pour verser des indemnités dans plusieurs cas d’incapacité de travail :

  • une maladie
  • un accident
  • une maternité
  • une invalidité.

L’INAMI se charge d’apporter un soutien financier aux personnes en incapacité de travail, cherchant à travailler et suivant un programme de réadaptation/réorientation professionnelle.

Remboursement des mutualités : l’assurance complémentaire

Si vous décidez de vous affilier à la CAAMI, seules les prestations de l’assurance maladie obligatoire seront couvertes.

Si vous décidez cependant de vous affilier à une mutualité privée, vous cotisez et êtes automatiquement couvert par une assurance complémentaire qui prévoit :

  • la couverture d’autres prestations médicales différentes de l’assurance maladie obligatoire
  • (et/ou) un meilleur remboursement de vos prestations médicales couvertes par l’assurance maladie obligatoire. 

Les différentes mutualités en Belgique proposent une assurance complémentaire avec de nombreux services comprenant notamment le remboursement d’une partie des frais d’autres soins ou services médicaux comme par exemple :

  • les lunettes
  • l’orthodontie
  • le transport
  • une prime à la naissance
  • l’ostéopathie…

D’une mutualité à l’autre, l’indemnisation offerte par l’assurance complémentaire est différente : elle dépend notamment du type de mutualité (mutualité chrétienne, mutualité libre, etc.) et de la région où vous habitez (Liège, Bruxelles, Namur). Notre comparateur en ligne vous permet d’effectuer une simulation adaptée à votre profil et vos besoins pour vous accompagner dans ce choix. C’est gratuit et entièrement anonyme.

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Remboursement des mutualités : l’assurance facultative

En plus de l’assurance complémentaire, les mutualités privées proposent aussi des couvertures facultatives dont notamment :

  • une assurance soins dentaires
  • une assurance hospitalisation
  • une assurance pour les soins ambulatoires.

Ces assurances facultatives permettent une couverture optimale pour les soins en question afin que vous soyez remboursé au maximum. 

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en Belgique ?

Tous les remboursements de l’assurance maladie obligatoire s’effectuent sous le contrôle de l’INAMI : les tarifs officiels sont tous les mêmes et fixés pour toutes les mutualités. Le calcul des remboursements par la mutualité se fait donc sur la base de taux fixes. Quelle que soit votre mutualité les tarifs de remboursement ne changent donc pas pour l’assurance maladie-invalidité obligatoire.

Calcul des remboursements selon le code INAMI

Le calcul des remboursements se fait suivant une nomenclature des prestations de santé : à chaque prestation correspond un code de remboursement. Tous ces codes sont accessibles en ligne sur le site internet de l’INAMI.

Le soin reçu doit se trouver dans cette nomenclature afin de bénéficier d’un remboursement par votre mutualité. Chaque prestation est désignée par un code de nomenclature à 6 chiffres. Par exemple, le code d’une consultation chez votre généraliste ne sera pas le même que le code d’un détartrage chez votre dentiste, vous ne recevrez donc pas le même montant de remboursement. 

Le médecin note le ou les codes de nomenclature sur la fiche d’attestation de soins. Vous pouvez ensuite la remettre à votre mutualité qui se charge de calculer votre remboursement et vous envoie le montant.

Calcul des remboursements santé selon le profil du patient

Les montants des remboursements peuvent différer d’un patient à un autre. Certaines mesures générales ont été mises en place par la Belgique pour bénéficier d’une limitation de frais pour les soins. On y retrouve notamment :

  • le tiers-payant où la mutualité paie directement vos frais médicaux
  • le dossier médical global (DMG) qui vous permet un meilleur remboursement si vous allez consulter votre médecin généraliste
  • les dispensateurs de soins conventionnés qui permettent de ne pas payer de supplément sur les soins (seulement le tarif officiel)
  • le maximum à facturer (MAF) qui permet de ne pas dépenser plus qu’un certain montant par année dans les soins
  • un médecin généraliste qui envoie le patient chez un médecin spécialiste pour payer moins cher la consultation. 

Des mesures plus spécifiques sont mises en place suivant le statut des patients :

  • les patients atteints d’une affection chronique peuvent bénéficier en tout temps d’un tiers payant
  • l’intervention majorée permet selon la situation financière du patient de diminuer les tickets modérateurs et de bénéficier de remboursements plus élevés. 
  • le tiers payant et le maximum à facturer mis en place dans certaines prestations de soins pour les ménages en difficultés financières.

Quel montant vous rembourse la mutualité suivant le code de la prestation?

Voici quelques exemples de prestations : leur code, leur honoraire et leurs remboursements.

Les honoraires représentent le montant que vous payez à votre prestataire de soins. Le remboursement correspond à la somme remboursée par votre mutualité sur cet honoraire. La différence entre l’honoraire et le montant de remboursement représente le reste des frais à votre charge soit le ticket modérateur.

Prestation médicaleCodeHonorairesRemboursementRemboursement (régime préférentiel)
Consultation chez un médecin généraliste sans le DMG10103222,44 €16,44 €20,94 €
Consultation chez un médecin généraliste avec le DMG10103222,44 €18,44 €21,44 €
Consultation chez un dentiste généraliste30101123 €17,50 €23 €
Détartrage chez un dentiste302153, 302175, 302190, 302212,30223415 €11,50 €15 €
Séance d’environ 30 min chez un kinésithérapeute conventionné56701126 €19,75 €23,50 €
Verres de lunettes unifocaux à bas indice de réfraction (prestataire conventionné)74101678 €78 €78 €
Séance de psychologie de 60 min79003161,79 €50,59 €57,79 €
Suivi à domicile d’un patient avec une problématique liée au COVID-19 par un infirmier41933314,12 €14,12 €14,12 €
Détection d’antigènes du COVID-1955495616,85 €16,85 €16,85 €
Biologie clinique : hormonologie1215162,58 €0,65 €
Remboursements de santé en Belgique selon le code INAMI de la prestation

Comment obtenir les remboursements de sa mutuelle en Belgique ?

Vous pouvez obtenir un remboursement de votre mutualité de 2 manières différentes.

  • Faire une demande de remboursement

Le premier est le remboursement classique : vous payez la totalité des soins et vous demandez ensuite à votre mutualité le remboursement de vos soins. 

Pour effectuer la demande de remboursement vous devez envoyer à votre mutualité l’attestation de soins originale ou remplir un formulaire mis à disposition par votre mutualité selon le soin.

  • Utiliser le tiers payant

Le deuxième type de remboursement se fait via le tiers-payant. Vous n’avez pas à avancer de frais puisque votre mutualité paie directement au prestataire le montant qu’elle vous doit, vous n’avez plus qu’à payer le montant à votre charge (le ticket modérateur). Pour avoir accès au tiers-payant vous devez présenter votre carte de mutuelle directement au prestataire de soins quand cela est possible. 

Le tiers-payant n’est pas effectif tout le temps mais seulement pour :

  • les hospitalisations
  • les médicaments en pharmacie
  • les consultations chez un médecin généraliste si vous bénéficiez d’une intervention majorée (sauf visites à domicile)
  • les prestations médicales des personnes ayant une affection chronique.

Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

Vous pouvez demander le remboursement d’un soin jusqu’à 2 ans après la fin du mois où il a été effectué.

Par exemple pour un soin effectué le 20/10/2021, vous avez jusqu’au 31/10/2023 pour faire la demande de remboursement. Au-delà de cette date, vous ne pourrez plus vous le faire rembourser. 

Une fois la demande de remboursement à la mutualité effectuée, le délai pour recevoir le paiement varie entre 2 et 20 jours en moyenne.

Attention, la crise du COVID-19 peut parfois rallonger ce délai de remboursement.

Quel remboursement de la mutuelle avec l’intervention majorée ?

L’intervention majorée permet à certaines personnes de bénéficier de frais médicaux moindres et d’un remboursement plus important. 

Pour être un bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM), vous devez présenter l’un des critères suivants :

  • faibles revenus 
  • allocation sociale spécifique comme le revenu d’intégration ou l’allocation handicapé par exemple
  • situation de chômage longue durée, famille monoparentale, veuf

L’intervention majorée peut s’appliquer automatiquement, mais dans la majorité des cas il faut en faire la demande auprès de sa mutualité avec tous les justificatifs nécessaires. Un contrôle des revenus est alors effectué par l’INAMI afin de pouvoir donner son accord.

Si vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée, la mutualité vous offre de nombreux avantages concernant le remboursement de vos frais médicaux :

  • remboursements des frais médicaux plus importants : le ticket modérateur est donc moins élevé pour de nombreuses prestations médicales de l’assurance maladie obligatoire (voir le tableau ci-dessus).
  • tiers payant appliqué dans le cas d’une consultation du médecin généraliste en cabinet
  • vous pouvez bénéficier d’un MAF (montant maximum à facturer) en plus de l’intervention majorée
  • ticket modérateur beaucoup moins élevé en cas d’hospitalisation

Suivant la mutualité choisie, d’autres avantages peuvent s’ajouter. 

Si vous bénéficiez d’une intervention majorée, toutes les personnes qui sont à votre charge aussi (enfants, partenaire sans travail).

Quelles mutuelles remboursent le sport ?

De nombreuses mutualités privées en Belgique remboursent certaines prestations autour du sport :

  • la mutualité chrétienne
  • la mutualité socialiste du Brabant
  • la mutualité neutre
  • la mutualité libre Partenamut
  • la mutualité socialiste Solidaris

Les prestations remboursées dans le sport sont principalement :

  • des frais de consultation chez un diététicien
  • une partie de l’abonnement/affiliation à un club sportif ou de fitness reconnu officiellement
  • un test d’aptitude sportive
  • une inscription à un événement sportif comme un marathon par exemple.

Nos fiches de remboursement par prestation médicale

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