Comment fonctionne le ticket modérateur en Belgique ?

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter mis à jour le 2021-11-30

Les dépenses de santé sont au cœur des préoccupations de tous les Belges. À ce titre, ils sont très attachés à leur système de santé solidaire et qui les aide à prendre en charge la plupart de leurs soins de santé. Cependant, une fraction demeure malgré tout à la charge des patients en Belgique : le ticket modérateur. Comment fonctionne le ticket modérateur ? Cet article vous dit tout à ce sujet.

Quelle est la définition du ticket modérateur ?

La consultation d'un médecin ou tout autre prestataire de santé, engendre des frais que représentent ses honoraires. Il faut ensuite transmettre votre facture à votre mutuelle afin de vous faire rembourser. La quote-part qui n’est pas incluse dans le remboursement de la mutuelle est appelé le ticket modérateur.

Le ticket modérateur représente donc la partie des frais non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Pour information, la mutuelle intervient dans diverses prestations de soins, telles que :

  • Les visites et consultations des médecins généralistes et spécialistes
  • Les soins de kinésithérapie
  • Les soins donnés par des infirmiers et des soins infirmiers à domicile
  • Les soins dentaires
  • Les accouchements
  • Les prothèses et autres implants
  • Les soins hospitaliers
  • Les soins en maison de repos pour personnes âgées
  • Les soins de rééducation fonctionnelle

Les éventuels suppléments en dehors du ticket modérateur sont également pris en charge par le patient. Afin de limiter vos frais de santé, nous vous conseillons de comparer les mutuelles avec notre comparateur en ligne.

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Quelle différence entre le ticket modérateur et le tiers payant ?

La différence entre le ticket modérateur et le tiers payant est importante.

Le ticket modérateur représente ce qu'il reste à votre charge lorsque vous êtes remboursé des honoraires que vous avez avancé à votre médecin. 

Avec le tiers payant, la partie remboursée par la mutuelle est directement pris en charge par celle-ci. Vous ne payez réellement que ce que vous devez. Le médecin est libre d’appliquer le tiers payant ou pas.

Le tiers payant est applicable pour certaines catégories de population :

  • les bénéficiaires de la garantie de revenu aux personnes âgées
  • les bénéficiaires du revenu d’intégration sociale
  • les bénéficiaires de l’intervention majorée
  • les bénéficiaires d’une allocation pour handicapé
  • les demandeurs d’emploi depuis plus de six mois consécutifs

Dans le cadre du ticket modérateur et du tiers payant, les éventuels suppléments d’honoraires sont toujours à la charge du patient. Ceux-ci sont notamment demandés par les médecins partiellement ou non conventionnés.

Que recommande le KCE au sujet du ticket modérateur ?

Lors d’un rapport paru en 2020, le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE) tirait la sonnette d’alarme sur les inégalités croissantes sur l’accès aux soins en Belgique. 

Le KCE constatait notamment que les ménages en situation précaire reportaient ou renonçaient à consulter des médecins spécialistes et des dentistes. En outre, le KCE annonçait que pour 4% des ménages belges, les dépenses en matière de soins représentaient plus de 40% de leurs dépenses totales.

Selon le KCE, cette situation est due au fait que les personnes doivent avancer les frais médicaux ou les payer de leur poche dans certains cas. Les tickets modérateurs et les suppléments de plus en plus élevés font également partie des causes de l’inégalité de l’accès aux soins. 

Pour remédier à cette inégalité croissante, le KCE préconise notamment d’étendre l’intervention majorée aux ménages les plus modestes pour leur permettre de payer des tickets modérateurs moins élevés. 

Le KCE propose également un plafond maximum pour protéger les ménages les plus modestes contre les tickets modérateurs élevés. Si les frais supplémentaires à payer dépassent ce plafond, la mutuelle devra entièrement rembourser les tickets modérateurs supplémentaires.

Bien que le KCE soit en faveur d’une plus grande égalité pour l’accès aux soins, il ne préconise pas de supprimer le ticket modérateur. Il semble que celui-ci ait encore de beaux jours devant lui !

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le montant du ticket modérateur est déterminé par l’INAMI et dépend de plusieurs critères :

  • le prix ex-usine de la spécialité pharmaceutique, c’est-à-dire le prix de la vente de la firme pharmaceutique au grossiste-répartiteur
  • la catégorie de remboursement
  • la base de remboursement de la spécialité pharmaceutique
  • le plafond du ticket modérateur

En 2019, l’INAMI a déterminé les plafonds des tickets modérateurs toujours applicables à ce jour. 

Catégories de remboursementPlafond ticket modérateur pour bénéficiaires préférentielsPlafond ticket modérateur pour bénéficiaires ordinaires
Catégorie B8 €12,10 €
Catégorie B – grand modèle9,90 €15 €
Catégorie C9,90 €15 €
Catégorie CsPas de maximumPas de maximum
Catégorie CxPas de maximumPas de maximum
Catégorie Fb8 €12,10 €
Catégorie Fb – grand modèle9,90 €15€
Plafond du ticket modérateur en Belgique

La mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Dans certains cas, la mutualité peut rembourser le ticket modérateur. Vous trouverez ci-dessous des exemples de remboursement du ticket modérateur.

MutuelleRemboursement du ticket modérateurPlafondPrestations de soins concernées
PartenamutAssurance Medicalia : remboursement de 75% du ticket modérateur après déduction des interventions de l'assurance obligatoire et des avantages de Partenamut1500€ par an et par personne
  • consultations
  • visites
  • conseils et prestations techniques de tous les médecins généralistes et spécialistes
  • actes techniques médicaux
  • kinésithérapie
  • soins infirmiers
  • sages-femmes
  • prestations spéciales
  • imagerie médicale, radio et radiumthérapie
  • médecine nucléaire
  • médecine interne
  • dermato-vénérologie
  • physiothérapie
  • suppléments urgence ** bandagisterie
  • orthopédie
  • logopédie
Mutuelle SocialisteRemboursement total du ticket modérateur si le prestataire de soin est conventionnéN/A
  • consultation médecin généraliste
  • consultation gynécologue
  • consultation ophtalmologue
  • logopédie
  • kinésithérapie pré et post-natale
  • pour les plus de 75 ans, visite à domicile d'un médecin généraliste
  • soins infirmiers et médicaments génériques pour les moins de 18 ans
Remboursement ticket modérateur Mutualité ChrétienneDiminution de 30% du ticket modérateurN/A
  • consultations des médecins généralistes si le patient est âgé de moins de 75 ans et n'est pas atteint d'une malade chronique
  • consultations et les visites de jour des médecins généralistes si le patient est âgé de 75 ans ou plus et/ou est atteint d'une malade chronique
Remboursement du ticket modérateur par les mutualités

Peut-on bénéficier d’une exonération du ticket modérateur ?

Il n’existe pas d’exonération du ticket modérateur en Belgique à ce jour.

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