Fonctionnement de la CAAMI : le guide complet

En Belgique, un patient peut souscrire à la CAAMI qui est l'organisme public d'assurance maladie, mais également souscrire à des assurances privés représentées par les mutualités. Quels sont les frais couverts par la CAAMI ? Comment devenir membre de la CAAMI ? Quelles sont les différences avec une mutuelle ? Explications.

Mutuelle gratuite : qu'est-ce que la CAAMI ?

La CAAMI est la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité. Cette institution existe depuis 1955 et permet à ses membres de bénéficier de l’assurance maladie-invalidité obligatoire uniquement.

La CAAMI est en charge de tous les services de l’assurance obligatoire en soins de santé et indemnités avec un statut public contrairement aux mutuelles. Ce statut public implique que la CAAMI est tenue par un comité de gestion paritaire qui représente les organisations d’employeurs et de travailleurs. Tous les ans, un plan d’administration interne est décidé.

La CAAMI a plusieurs domaines d’intervention auprès :

• de tous les assurés dans le cadre de l’assurance maladie-invalidé obligatoire. Pour cette mission, la CAAMI est controlée par l’Office de contrôle de Mutualités et par l’Institut National de l’Assurance Maladie-Invalidité.
• des assurés actifs de la Marine marchande belge depuis janvier 2018.
• des assurés auparavant à la charge de l’Institut National des Invalides de Guerre, Anciens combattants et Victimes de guerre (INIG).

Les différentes missions effectuées par la CAAMI sont :

• intervention dans les dépenses de soins de santé ;
• indemnisation pour compenser la perte de revenus (naissance, maladie ou invalidité) ;
• accueil de toutes les personnes indépendamment du profil médical, économique, culturel ou philosophique ;
• intervention dans les soins de santé pour des assurés actifs dans la Marine marchande belge ;
• intervention pour des aides complémentaires des victimes reconnues d’actes de terreur ;
• contrôle et paiement pour le compte du SPP Intégration sociale des factures en ligne des hôpitaux pour des patients qui ne sont pas ou ne peuvent pas être assurées (projet Mediprima).

Comparer les mutuelles vous permet de voir si dans les offres proposées certaines vous permettrait de réduire vos frais de santé, non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

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Quelle différence entre une mutuelle et la CAAMI ?

La CAAMI, à l’inverse d’une mutuelle, propose uniquement des prestations de l’assurance obligatoire soins de santé et des indemnités en cas de perte de revenus. En l’absence de services d'assurance complémentaire, les membres affiliés à la CAAMI n’ont pas besoin de payer des cotisations en supplément.

La CAAMI est une institution publique ouverte à tous quelque soit le profil médical, économique, philosophique ou culturel.

Les mutualités agissent comme des intermédiaires entre l’Institut national d’assurance maladie-invalidité et les patients.

En Belgique, la loi octroie un statut juridique aux mutualités si :

• elle participe à l’assurance obligatoire en soins de santé et indemnités ;
• elle propose au minimum un service d’intervention financière aux assurés dans les dépenses liées à la prévention ou au traitement de la maladie et de l’invalidité ou des indemnités en cas d’incapacité temporaire ou permanente à travailler.

A la différence de la CAAMI, une mutualité propose librement des services relatifs à l’assurance, comme l'assurance hospitalisation. Une mutualité peut également participer à plusieurs types de frais comme l’acupuncture, la contraception, l’ostéopathie ou l’homéopathie.

Parmi les prestations proposées par une mutualité, on peut retrouver :

• des primes ou interventions financières en cas de naissance, adoption ou les vacances pour les enfants ;
• des soins infirmiers au domicile de l’assuré ;
• une accompagnement pour les enfants malades ;
• des soins palliatifs à domicile ;
• une intervention dans la location ou l'achat de matériel médical.

Comment fonctionnent les remboursements de la CAAMI ?

Les remboursements de la CAAMI se font via des versements sur un compte bancaire ou postal.

Pour obtenir des remboursements, il faut généralement fournir les attestation des médecins ou autres prestataires de santé électroniquement via eattest. Il est également possible d’envoyer les attestation de soins avec des enveloppes pré-affranchies de la CAAMI fournies gratuitement. Elle peuvent sinon être déposées dans un office régional ou un bureau local.

Le remboursement met 5 jours avant d’apparaitre sur le compte de l’assuré ou du représentant légal, si le patient est mineur, par exemple.

Que couvre la CAAMI ?

La CAAMI couvre une multitude de soins de santé. Parmi les prestations couvertes par la CAAMI, on peut notamment citer les prestations de soins effectuées par des kinésithérapeutes, des logopèdes et des sages-femme.

Remboursement des lunettes par la CAAMI

La CAAMI couvre les frais des verres selon le type de verre, la correction et l’âge du patient.

• Pour les patients de moins de 18 ans :

La CAAMI rembourse entre 44 et 325 € par verre. Le patient peut également bénéficier d’une aide forfaitaire de 28.56 € pour l'achat d'une monture. Cette aide financière peut être sollicitée à nouveau une seule fois.

• Pour les patients entre 18 et 65 ans :

La CAAMI rembourse des verres si la correction minimale est de 7.5. Un patient est remboursé de 79.56 € à 369.24 € par verre.

• Pour les patients plus de 65 ans :

La CAAMI rembourse les verres si la correction dioptrique est égale ou supérieure à 7,75 (ou 4,25 double foyer). Le patient bénéficie alors d’un remboursement de 91.80 € à 321.30 € par verre.

Si le patient remplit ces conditions, il doit fournir une prescription de l’ophtalmologue et une attestation de fourniture d’un opticien reconnu avec une vignette orange à la CAAMI.

Remboursement des soins dentaires par la CAAMI

Concernant les soins dentaires, la CAAMI propose une intervention financière pour un détartrage par an.

Pour en bénéficier totalement, il faut déjà avoir été remboursé d’un soin dentaire (consultation, examen buccal préventif ou des soins conservateurs) durant l’année précédente.

Si ce n’est pas le cas, l’assuré ne perçoit que la moitié du montant de l’intervention proposée par la CAAMI.

Concernant les remboursements des frais dentaires, la CAAMI couvre, en plus des consultations classiques chez le dentiste :

• les traitements préventifs comme le détartrage,
• la pulpectomie qui correspond à la revitalisation d’une dent,
• l’obturation de dents ou traitement de carie.

Si vos besoins en soins dentaires sont plus élevés que les autres, nous vous conseillons de regarder directement les assurances dentaires afin de trouver le contrat au meilleur rapport qualité/prix.

Remboursement des soins d'orthodontie par la CAAMI

La CAAMI couvre également des soins orthodontiques pour les jeunes.

• La CAAMI propose deux interventions forfaitaires pour un traitement orthodontiste complet pour les enfants âgés de moins de 9 ans. Afin d’éviter ce traitement, la CAAMI intervient également dans un traitement précoce de courte durée.

• La CAAMI intervient pour les jeunes de moins de 22 ans dans le remboursement d’un traitement orthodontique complet, comprenant 36 forfaits mensuels et 2 forfaits pour appareillage.

Pour bénéficier de ces interventions, l’orthodontiste doit faire une demande auprès du médecin-conseil de la CAAMI avant le 15e anniversaire de l’enfant. La demande doit ensuite être complétée par l’orthodontiste après une première consultation. Le traitement orthodontique doit être fini avant le 22ème anniversaire de l’enfant.

Remboursement du psychologue par la CAAMI

Depuis avril 2019, la CAAMI intervient dans le remboursement de séances de psychologie en cas d’anxiété, de dépression, d’alcoolisme ou de prise de médicaments et pour les jeunes avec des problème sociaux ou comportementaux.

Pour obtenir cette aide, il faut consulter un médecin généraliste ou psychiatre qui fournit une « prescription de renvoi » vers un psychologue ou un clinicien.

Huit séances au sein d’une même région par patient et par an sont autorisées. La CAAMI règle au psychologue directement les frais couverts par l’assurance maladie. Le patient n’a plus que 11 € à sa charge ou 4 € dans le cas d’une intervention majorée.

Autres remboursements assurés par la CAAMI

Parmi les soins couverts par la CAAMI, on peut retrouver :

• la logopédie qui correspond à des soins pour traiter les troubles du langage et de la parole. Les enfants comme les adultes peuvent en bénéficier ;
• les trajets de soin pour les maladies chroniques suivantes : une insuffisance rénale chronique et un diabète de type de 2. Les consultations chez le médecin généraliste et le médecin spécialiste sont entièrement remboursées par la CAAMI ;
• les semelles et chaussures orthopédiques ;
• les prothèses auditives ;
• le test prénatal non-invasif (TPNI) pour dépister les malformations est remboursé par la CAAMI depuis 2017 ;

Concernant la contraception, il existe une intervention classique pour toutes les femmes à partir de 25 ans.

Toutefois, l’Institut national d’assurance maladie-invalidité qui contrôle la CAAMI met en place une intervention supplémentaire dans le remboursement de la pilule contraceptive.

Cette intervention supplémentaire s’applique sur le prix de certains contraceptifs pour les femmes de moins de 25 ans, peu importe l’âge et pour les femmes bénéficiant de l’intervention majorée de l’assurance soins de santé.

La pilule du lendemain est également prise en charge pour toutes les femmes sans limite âge. Elle est accordée automatiquement selon le système du tiers-payant afin d'améliorer l’accès aux moyens de contraception.

Enfin, la CAAMI intervient dans le remboursement des vaccins. Ce remboursement particulier s’applique aux assurés marins affilés à la CAAMI. Les vaccins nécessaires pour exercer la profession comme l’hépatite ou le tétanos sont remboursés par la CAAMI.

La CAAMI encourage fortement l’activité sportive mais les remboursements des abonnements sportifs sont proposés dans les avantages complémentaires d’une mutuelle.

Comment faire son inscription à la CAAMI ?

Pour faire son inscription auprès de la CAAMI, le demandeur doit remplir un formulaire d’inscription et un formulaire de mutation s’il est déjà titulaire d’une mutualité belge. Si ce n’est pas le cas, le formulaire d’inscription est uniquement requis. Ce formulaire est disponible sur le site de la CAAMI.

L’affiliation est gratuite car la CAAMI ne propose pas d’assurances complémentaires contrairement aux mutualités. Chaque demandeur peut souscrire librement à des assurances privées.

Pour s’inscrire à la CAAMI, le demandeur doit envoyer le ou les formulaires signés par courrier postal à un des bureaux de la CAAMI Bruxelles, Antwerpen, Malmedy). La CAAMI prévient la mutualité du demandeur.

L’affiliation du demandeur est effective à partir du trimestre suivant (exemple : le 1er janvier, le 1er avril, le 1er juillet et le 1er octobre) si la demande est faite au maximum 1 mois avant.

Si le demandeur est membre d’une autre mutualité, il peut muter à la CAAMI s’il est membre depuis 1 an et a payé l’assurance maladie obligatoire.

Si le demandeur a payé la prime d’assurance annuelle à sa mutualité, il peut récupérer son solde. Après une année, le demandeur peut à nouveau changer de mutualité.

Les étudiants souhaitant s’affilier à la CAAMI doivent fournir le formulaire d’inscription complété, une attestation de fréquentation solaire et une copie de la carte d’identité dans un des bureaux.

L’inscription se fait à partir du site en ligne mais les formulaires sont à déposer aux guichets.

Comment contacter la CAAMI ?

La CAAMI peut être contactée par divers moyens.

• Par voie postale à l’adresse postale suivante : Rue du trône 30A - 1000 Bruxelles

• Par e-mail aux adresses suivantes : [email protected], bruxelles@caami, [email protected].
  La crise du COVID-19 a encouragé la prise de contact par e-mail car les appels téléphoniques provoquent des fils d’attente et ralentissent le processus de traitement des dossiers.

Si le demandeur doit se déplacer pour déposer son formulaire d’inscription par exemple, il doit prendre un rendez-vous. La prise de rendez-vous s’effectue par mail ou par téléphone.

Voici un tableau récapitulatif des adresses et contacts de la CAAMI (Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité) pour les différents prestataires en Belgique, selon leur région linguistique :

Région linguistique	Adresse	Email	Téléphone
Région wallonne et bruxelloise	CAAMI Direction Soins de Santé Rue du Trône, 30A 1000 Bruxelles	[email protected]	02/ 229.34.33
Germanophone	CAAMI Malmedy Rue Wibald 5 4960 Malmedy	[email protected]	080/33.08.96
Flamande	CAAMI Antwerpen Frankrijklei 81-83 bus 3 2000 ANTWERPEN	[email protected]	03/220.75.55

Quel est le montant de la cotisation à la CAAMI ?

La CAAMI est une institution publique incluant des services de l’assurance obligatoire en soins de santé. Il n’y a pas de cotisation à payer à la CAAMI car il n’y a pas d’assurances complémentaires contrairement aux mutualités.

Quels sont les frais pris en charge par la CAAMI pour une hospitalisation ?

La CAAMI couvre quasi-totalement les dépenses liées à un séjour à l’hôpital.

Les frais relatifs à certains types de médicaments, les honoraires médicaux forfaitaires par journée sont en partie couverts par la CAAMI

Cela va principalement dépendre du type du médicament : les médicaments contre le cancer et le diabète sont remboursés 100 %.

Les implants, prothèses, ou dispositifs médicaux non implantables bénéficient d’un remboursement partiel ou total de la part de la CAAMI.

Voici les frais couverts en grande partie par la CAAMI :

• les honoraires pour les chirurgies, l’anesthésie, la réanimation, la surveillance, les consultations et la garde médicale,
• les forfaits relatifs à la biologie clinique et les honoraires forfaitaires de biologique clinique et imagerie (IRM, Radio…),
• le don de sang, de plasma sanguin et de matières plâtrées.

Le ticket modérateur et les suppléments comme les honoraires de médecins non conventionnés sont à la charge du patient.

Les frais comme les repas pour les personnes accompagnant le patient à l’hôpital ne sont pas couverts par la CAAMI.

Si vous pensez avoir des besoins plus importants qu'auparavant pour couvrir des séjours hospitaliers, nous vous conseillons de regarder les assurances hospitalisations afin de voir si des économies sont réalisables en étant mieux assuré.

La CAAMI propose-t-elle une prime de naissance ?

Au moment de la naissance d’un enfant, la CAAMI propose une allocation de naissance.

Pour recevoir ce type de prime, le parent travaillant ou ayant travaillé comme salarié demande un formulaire auprès de son employeur.

Si le demandeur est invalide, chômeur ou pensionné, la demande de prime de naissance est à adresser à la caisse d’allocations familiales du dernier employeur en date. Enfin, si le demandeur n’a jamais exercé une activité salariée, la demande est à adresser à Famifed.

Quel est le code de la CAAMI ?

Les membres de la CAAMI sont identifiables car ils possèdent des vignettes oranges comportant leur numéro NISS et le code 600 dans le coin supérieur droit.

Les personnes possédant le statut BIM (Bénéficiaire de l'Intervention Majorée) ont un code qui se termine par 1 (par exemple 101/101). Ce code est visible dans le bas de la vignette.

Un membre affilié à la CAAMI dispose également d’une carte tiers payant social où l’on peut retrouver le nom de l’assuré et la durée de validité de cette carte.

Quand déclarer une incapacité de travail à la CAAMI ?

Dans le cas d’une incapacité à travailler, le travailleur doit le déclarer dans un délai de 2 jours soit 48 heures après le début de cette incapacité.

Si ce délai n’est pas respecté, alors l’assuré s’expose à la perte de son indemnité maladie pour déclaration tardive.

Si le dernier délai pour déclarer cette incapacité est un samedi dimanche ou jour férié, le demandeur peut attendre le premier jour ouvrable suivant.

Déclarer son incapacité de travail à la CAAMI est important car la sanction pour une déclaration tardive est effective après 48 heures pour les chômeurs ou directement après la période de salaire garanti qui correspond à 14 jours pour les ouvriers et 28 jours pour les employés.

Cette sanction s’élève à 10 % de l’indemnité journalière.

Comment déclarer son incapacité de travail à la CAAMI ?

L’assuré doit remettre son « certificat d’incapacité de travail » à l’office régional qui se charge de lui envoyer une « feuille de renseignements indemnités ».

Une fois cette feuille complétée, l’assuré doit la renvoyer à l’office régional.

Ensuite, l’assuré doit se rendre à toute convocation à un un examen de contrôle par le médecin-conseil affilié à l’office région, par le médecin- inspecteur ou par le conseil médical de l’invalidité de l’INAMI s’il souhaite conserver ses droits d’indemnité.

L’attestation de reprise du travail ou du chômage doit être envoyée dans les 8 jours après la fin de l’incapacité de travail et 2 jours pour les indépendants.

Quel service social est proposé par la CAAMI ?

Le service social de la CAAMi est un service en accès libre dans les différents bureaux de la CAAMI. Les différents accompagnements proposés s’adressent à tous les membres mais aussi aux victimes de guerre, d’actes terroristes et aux marins.

Voici les 4 types de services sociaux proposés par la CAAMI :

• un accompagnement psychologique. Le service social propose des rencontres confidentielles afin d’écouter et d’apporter un soutien aux personnes qui s’y rendent. Les personnes en détresse sont réorientés vers des spécialistes de la psychologie ;
• l’accès à des droits sociaux. Le service social de la CAAMI oriente et informe le public afin de l’aider à mobiliser des aides auxquelles il a droit ;
• un accompagnement administratif. Le service social accompagne le public dans ses démarches administratives avec la CAAMI et intervient auprès d’autres institutions ;
• l’accès à des aides financières. Les assistants sociaux de la CAAMI informe le public sur les aides financières auxquelles il a droit.

Les frais médicaux à l’étranger sont-ils pris en charge par la CAAMI ?

Les frais médicaux pris en charge à l’étranger par la CAAMI dépendent de la nature du séjour (temporaire ou définitif) et du lieu de séjour.

S’il s’agit d’un séjour temporaire comme des vacances dans un état membre de l’EEE, en Suisse, en Australie ou en Macédoine du Nord, le remboursement de soins peut se faire grâce à la Carte européenne d’Assurance maladie (CEAM)

Si l’assuré se trouve en Australie, il doit se faire rembourser sur place.

Si le séjour en revanche se trouve en dehors de l’EEE, la procédure change. Les pays suivants ont conclu des conventions en matière de soins de santé :

• l’Algérie,
• la Bosnie,
• le Maroc,
• le Monténégro,
• la Serbie,
• la Tunisie,
• la Turquie.

Pour obtenir un remboursement, il faut partir avec un formulaire spécifique délivré par un bureau de la CAAMI. Pour les autres pays, l’assuré doit s’adresser directement à un bureau de la CAAMI.

Comment bénéficier du statut BIM de la CAAMI ?

Le statut BIM ou intervention majorée octroie un remboursement plus élevé dans les frais de santé. Ce droit est attribué à certaines catégories de personnes ou à des personnes aux revenus modestes.

Les avantages en dehors de l’assurance maladie sont une réduction des taxes communales ou des tarifs de transports en commun.

L’intervention majorée de la CAAMI est attribuée automatiquement aux personnes qui :

• perçoivent un revenu d’intégration sociale pendant 3 mois consécutifs ;
• perçoivent la garantie de revenu (GRAPA) pour les personnes de plus de 65 ans ;
• perçoivent des allocations familiales majorées pour les enfants avec un handicap physique ou mental d’au moins 66 % ;
• sont des mineurs étrangers non accompagnés ;
• sont reconnues comme handicapés et reçoivent une allocation ;
• sont orphelins.

Pour le BIM revenus, une enquête de revenus est faite afin d’attribuer ce statut. Si vous êtes :

• pensionné,
• chômeur de longue durée,
• veuf,
• handicapée,
• famille monoparentale,
• invalide.

Le statut BIM est accordé à ces catégories de personnes si les revenus bruts annuels n’excèdent pas 19 957,16 €. Si vous ne faites pas partie des catégories citées, le statut BIM vous sera attribué si les revenus bruts annuels du ménage de l’année précédente n’excèdent pas 19 892,01 €.

Afin d’obtenir ce statut, le demandeur devra prouver à la CAAMI que ses revenus sont bien inférieurs à ces montants.