L'assurance complémentaire en Belgique

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  mis à jour le 2022-05-11

Tous les résidents belges ont droit à des remboursements de la part de l'assurance obligatoire. Pourtant, l'assurance obligatoire ne couvre pas toutes les dépenses en matière de santé, et les patients doivent faire appel aux services complémentaires proposés par une mutuelle. Dans cet article, on vous explique tout sur les assurances complémentaires santé, les tarifs ou les avantages complémentaires.

Est-il obligatoire d’avoir une assurance complémentaire santé ?

En Belgique, il faut distinguer l'assurance obligatoire de l'assurance complémentaire. Chaque résident belge bénéficie de remboursement de ses soins de santés comme une visite chez le dentiste ou de versements d'indemnités en cas de maladie ou d'incapacité de travail, par exemple. C'est l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités qui couvre tous les citoyens.

L'assurance obligatoire est en partie financée par les cotisations de la sécurité sociale et par l'Etat. Les résidents belges n'ont aucune cotisation à payer, ils doivent seulement s'inscrire auprès d'un "organisme assureur" qui est soit une mutualité soit la CAAMI (Caisse Auxiliaire d'Assurance maladie-invalidité).

Peu importe l'organisme assureur choisi par un patient, les remboursements et indemnités restent inchangés car les tarifs sont déterminés par l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité).

Lorsqu'un patient s'affilie à une mutuelle pour bénéficier de l'assurance obligatoire, il bénéficie automatiquement et obligatoirement de l'assurance complémentaire proposée par la mutuelle. Toutefois, avoir une assurance complémentaire requiert une cotisation de la part d'un patient. Une assurance complémentaire santé n'est pas obligatoire.

Si un patient ne veut pas obtenir d'avantages complémentaires alors il peut s'affilier à la CAAMI à la place d'une mutuelle. La CAAMI effectue les mêmes missions et propose les mêmes services qu'une mutuelle en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Avec la CAAMI, aucun avantage complémentaire n'est disponible mais le patient n'a aucune cotisation à payer.

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Comment fonctionne la mutuelle en Belgique ?

Une mutuelle est une organisation de redistribution qui assure des prestations d'assurance santé (maladie, accident...). Les missions d'une mutuelle en Belgique sont les suivantes :

  • garantir un remboursement partiel des débours médicaux et de santé et assurer le versement. Cette mission correspond à l'assurance obligatoire communément appelée "Assurance soins de santé et indemnités" (ASSI) ;
  • proposer des avantages santé complémentaires. Ces prestations diffèrent d'une mutuelle à une autre ;
  • transmettre l'information, encadrer et défendre les membres de leur organisme ;
  • prendre part à la concertation politique afin de défendre les droits des patients membres.

Les différents services ou avantages complémentaires proposés par les mutuelle sont financés grâce aux cotisations dites "complémentaires". Selon la mutuelle, cette cotisation obligatoire varie.

En Belgique, il existe plusieurs unions nationales dans lesquelles les mutuelles régionales sont réunies : l'Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes, l'Union Nationale des Mutualités Socialistes, l'Union Nationale des Mutualités Neutres, l'Union nationale des Mutualités Libérales, l'Union Nationale des Mutualités Libres et la CAAMI.

Comment s’inscrire à une mutuelle ?

Les jeunes sont couverts par la mutuelle de leurs parents jusqu'à leur 25ème année ou jusqu'au début d'une activité professionnelle. A partir de ce moment, la jeune personne doit s'affilier à une mutuelle en tant que titulaire pour bénéficier de remboursements de soins de santé ou d'indemnités. Une personne qui s'installe en Belgique pour un travail ou un stage doit également s'inscrire à une mutuelle.

Pour s'inscrire, même si une inscription dans les bureaux est parfois plus simple, il est préférable de s'inscrire en ligne ou de télécharger le dossier d'inscription et de l'envoyer par voie postale.

Dans le cas d'une première affiliation, voici les documents à fournir :

  • une attestation de début d'activité donnée par l'employeur ;
  • une attestation de l'ONEM (Office National de l'Emploi) pour les personnes qui sont en stage d'insertion ;
  • une attestation de la caisse de paiement si la personne est au chômage ;
  • une attestation d'inscription à la Caisse d'assurance sociale pour les indépendants.

Aucun stage d'attente en assurance obligatoire n'est à effectuer pour une première inscription sauf si le membre se réinscrit après ne pas avoir été en ordre auprès de sa mutuelle.

Grâce à la mutuelle, le patient bénéficie d'une couverture en matière de soins de santé. Les consultations chez le médecin généraliste, des médecins spécialistes, le kinésithérapeute ou chez le dentiste sont couvertes partiellement.

En effet, les dépenses de soins médicaux se composent de trois parties :

  1. la partie à la charge du patient, appelée ticket modérateur ;
  2. la partie remboursée par la mutuelle qui dépend du statut du patient. Les patients reconnus B.I.M bénéficient d'une intervention majorée de la part de la mutuelle, ce qui fait baisser leur ticket modérateur ;
  3. les honoraires du prestataire de soins si ce dernier n'est pas conventionné.

La mutuelle peut ensuite rembourser sa partie de deux façons : via le système de tiers payant, ou via un remboursement au patient.

Dans le cas du tiers payant, la mutuelle paie sa part directement au prestataire de soins. Le patient ne doit pas avancer cette partie et se contente de payer son ticket modérateur. Le tiers payant est généralement d'application pour une hospitalisation ou pour des médicaments achetés en pharmacie, sinon il est appliqué pour un certain type de patients.

Dans le cas d'un remboursement classique, le patient paie la totalité de la consultation et doit transmettre une attestation de soins à sa mutuelle afin qu'elle effectue le remboursement.

Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire ?

Certaines prestations médicales ne sont pas couvertes pas l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, les mutuelles proposent alors des avantages complémentaires en matière de santé qui permettent d'éviter de payer de grosses sommes dans certaines situations.

Voici une liste des différents services proposés par les assurances complémentaires des mutuelles :

  • soins hospitaliers : hospitalisation, chirurgie, hébergement d'un proche à l'hôpital, implants ou matériel de synthèse, soins pour les grands brûlés, transport des malades dans le pays, transports en ambulance non urgent et séjours de soins ;
  • soins à domicile : soins palliatifs à domicile, matériel médical, aides familiales, aide à domicile pour des personnes isolées ou dépendantes en télé assistance ;
  • santé et prévention : soins dentaires préventifs, orthodontie, lunettes de vue, logopédie, pédicurie, vaccin, homéopathie, acupuncture, ostéopathie...;
  • allocations : naissance, centenaire, allocations pour les enfants handicapés, décès après un accident ;
  • vacances : classes vertes ;
  • information : assistance sociale.

En plus de ces services, des assurances dites "facultatives" sont proposées par les mutuelles. La majorité de ces assurances facultatives concerne l'hospitalisation. En effet, il arrive fréquemment qu'une personne doive se faire hospitaliser dans l'année, même pour des interventions peu graves.

L'assurance obligatoire ne prend pas en charge la plupart des frais comme les examens complémentaires, les implants ou les prothèses et les suppléments de chambre. En souscrivant à une assurance hospitalisation, l'affilié bénéficie d'un remboursement intégral de ces frais. La prime de mutuelle pour cette assurance varie en fonction de l'âge de l'assuré et des types de services remboursés.

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Qui paie la mutuelle en Belgique ?

L'assurance obligatoire en soins de santé et indemnités est financée par les cotisations sociales versées par les employeurs et les salariés ou travailleurs. La mutuelle réclame des cotisations aux affiliés pour les assurances santé complémentaires.

La CAAMI, ne proposant pas d'assurances complémentaires, n'exige pas de cotisation de la part de ses affiliés. Les services complémentaires proposés par les mutuelles sont donc payés par les membres affiliés à une mutuelle et les frais de soins de santé ou indemnités d'incapacité sont à la charge de l'assurance obligatoire.

Ainsi, même si un affilié ne paye pas sa cotisation auprès de la mutuelle, celle-ci ne peut pas lui refuser les services de l'assurance obligatoire. En revanche, si l'affilié n'est pas en ordre de ses cotisations sociales alors la mutuelle peut refuser les remboursements accordés par l'assurance obligatoire. Cela concerne notamment les travailleurs indépendants car ils ne dépendent pas d'un employeur.

Si un affilié ne paie pas ses cotisations à la mutuelle, il ne peut pas être poursuivi en justice mais il peut se voir supprimer ses droits aux avantages complémentaires. Après deux ans, les droits de l'affilié sont complètement suspendus. Le changement d'organisme assureur n'évite pas la sanction en cas de non paiement des cotisations. Le nouvel organisme doit demander certaines informations à l'ancienne mutuelle, si le patient n'est pas en ordre, elle peut refuser de renseigner la nouvelle mutuelle.

En outre, ne pas payer ses cotisations de mutuelle peut entrainer plusieurs conséquences dont un stage d'attente plus long ou une réclamation du paiement pendant 5 ans.

Quelles sont les assurances complémentaires proposées par les mutuelles ?

Les mutuelles belges peuvent proposer plusieurs assurances complémentaires, notons seulement que les assurances soins dentaires et hospitalisations sont les assurances complémentaires, les plus demandées et les plus complètes.

À la Mutualité Neutre, pour les enfants de 0 à 6 ans, le montant de la prime mensuelle est égal à 0 €. L'âge du patient fait varier le prix, plus le patient est âgé, plus la prime est élevée.

Soins inclus dans l'assurance soins dentairesMontants remboursésCotisation mensuelle /personne
Soins préventif50 % du ticket modérateur légalentre 3,37 € et 21,28 €
Prothèses avec remboursement A.M.I50 % du ticket modérateur légalentre 8,32 € et 69,51 €
Placement
de prothèses squelettiques
50 € maximum par année civileentre 3,37 € et 21,28 €
Placement de couronne, max. 5 par année civile50 € par couronneentre 3,37 € et 21,28 €
Placement d’implant, max. 5 par année civile50 € par implantentre 3,37 € et 21,28 €
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance soins dentaires à la Mutualité Neutre
Soins inclus dans l'assurance hospitalisationMontants maximum remboursésPrime mensuelle personne isoléePrime mensuelle personne non isolée
Hospitalisation de jour 100 €/jour
5,66 €

7,95 €
Stérilisation, contraception, insémination artificielle, conception in vitro non remboursée60 €/jour
5,66 €

7,95 €
Séjours en hôtel hospitalier ou centre accueil5 €/jour
5,66 €

7,95 €
Franchise 200 €/jour
5,66 €

7,95 €
Remboursements hors hospitalisation de jour plafonnées1000 €/jour
5,66 €

7,95 €
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance hospitalisation à la Mutualité Neutre
Assurance hospitalisationSoins inclus dans la formule d'assuranceCotisation mensuelle pour les moins de 18 ansCotisation mensuelle pour les plus de 18 ans
Hospi + Assurance gratuite et sans franchise pour les moins de 18 ans
Aide à domicile après l'hospitalisation (3 mois)

0 €

3,28 € 
Hospi + 100 Suppléments choix de la chambre
Frais de soins ambulatoires non couverts par l'AO et en lien avec une maladie grave

2,83 €

De 4,20 € à 22,69 €
Hospi + 200 Séjour en établissement général ou hospitalier et psychiatrique en chambre commune
Frais pré et post-hospitalisation
Remboursement de maximum 5000 € par admission pour des implants non remboursables

7,17 €

De 10,58 à 57,03 €
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance hospitalisation à la Mutualité Chrétienne

On remarque que certains soins inclus dans l'assurance hospitalisation sont gratuits pour les personnes qui ont moins de 18 ans.

Assurance soins dentairesSoins inclusCotisation mensuelle pour une personne âgée de plus de 6 ans et de moins de 18 ansCotisations mensuelle pour une personne de plus de 18 ans
Dento + (avec assurance hospitalisation)Orthodontie, prothèse détartrage et examen buccal annuel, radiographies, soins conservateurs, extractions dentaires et parodontologie
4,48 €

De 6,06 € à 12,64 €
Dento + (sans assurance hospitalisation) Orthodontie, prothèse détartrage et examen buccal annuel, radiographies, soins conservateurs, extractions dentaires et parodontologie
4,95 €

De 6,72 € à 14,05 €
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance soins dentaires à la Mutualité Chrétienne
Assurances complémentaires Soins inclus Cotisation annuelle Cotisation annuelle
Dentimut PlusRemboursement du ticket modérateur, pas de franchise ou limite d'âge pour les soins préventifs, curatifs, orthodontie, implants et parodontologie
De 54,60 à 247,92 € pour une personne âgée de plus de 4 ans et de moins de 45 ans

De 259,68 € à 420,96 € pour une personne de plus de 45 ans
Hospimut et hospimut plusFrais de séjour, hospitalisation de jour, honoraires, médicaments, implants, fournitures (plâtre, transfusion sanguine)
De 40,44 à 235,08 € pour une personne de moins de 66 ans

De 318,72 à 355,68 € pour une personne âgée de plus 66 ans
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance soins dentaires et hospitalisation au Fmsb
Assurances complémentaire Soins inclusCotisation mensuelle
Couverture hospitalisationChambre commune et double, frais de séjour, frais médicaux et paramédicaux, médicaments, implants et prothèses, transports en ambulance, traitements psychothérapeutiques, lunettes, appareils auditifs
à partir de 3,24 €
Couverture dentaire Soins curatifs, soins d'orthodontie, couronnes et implants, prothèses, parodontologie, endodontie
à partir de 4,18 €
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance soins dentaires et hospitalisation à la Mutualité Socialiste/Solidaris
Assurances complémentaires Soins inclusCotisations mensuelles
Couverture hospitalisation (Hospitalia Plus)300 % suppléments honoraires, soins pré hospitaliers, post-hospitaliers, garantie maladies graves
à partir de 6,64 €
Couverture dentaire (Dentalia Plus)Soins dentaires préventifs à 100 %, soins dentaires curatifs à 80 % et parodontologie à 80 %
Prothèses et implants à 80 % et orthodontie à 60 %

cotisation à calculer en fonction de l'âge
Tableau des couvertures incluses dans l'assurance soins dentaires et hospitalisation chez Partenamut

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