Quel est le rôle du médecin-conseil de la mutuelle ?

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter mis à jour le 2022-05-11

En Belgique, un patient qui déclare une incapacité de travail reçoit des indemnités pour compenser sa perte de revenus. Plusieurs médecins peuvent intervenir dans l'attribution de ces indemnités, le médecin-conseil agit au nom de l'INAMI dans cette procédure. Dans cet article, on vous explique tout sur la fonction du médecin-conseil, ses droits et comment prendre contact avec un médecin-conseil.

Quel est le rôle du médecin conseil ?

Un médecin-conseil intervient au nom de l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) auprès des mutualités. Sa fonction principale est de déterminer et d'examiner si un assuré a bien droit à une indemnité de maladie de la part de l'INAMI.

Une des missions du médecin-conseil est de donner son avis sur l'indemnité invalidité ou le retour au travail. Il peut préconiser au travailleur un retour progressif au travail ou de suivre une formation pour exercer une nouvelle fonction.

Si le médecin-conseil recommande une reprise du travail à temps partiel, son autorisation est obligatoire. Cette autorisation prend effet si le travailleur l'envoie à sa mutualité 24 heures avant la date de reprise partielle, dernier délai. Le médecin-conseil dispose de 30 jours ouvrables maximum à partir de la reprise du travail pour transmettre une autorisation écrite ou la refuser.

Lorsqu'un patient ne peut plus travailler en raison d'une maladie ou d'un accident, il perd ses revenus et peut être éligible à un revenu de remplacement. Cette indemnités versée est l'équivalent de 60 % du salaire journalier moyen durant la première année d'incapacité. Au bout d'un an, ce "revenu de remplacement primaire" devient une indemnité de d'invalidité.

Pour en bénéficier, il faut transmettre à sa mutuelle une attestation de "déclaration d'incapacité de travail", complétée par le médecin traitant. Le médecin-conseil approuve cette attestation si elle est bien complétée à condition qu'il la reçoive dans un certain délai :

  • dans les 3 jours pour un chômeur,
  • dans les 14 jours, pour un ouvrier,
  • dans les 28 jours, pour un salarié,
  • dans les 29 jours, pour un indépendant.

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Quelle différences avec le médecin-contrôle et le médecin du travail ?

Le médecin du travail intervient dans l'incapacité de travail d'un travailleur mais contrairement à un médecin-conseil, il ne peut pas décider si un patient a la légitimité ou non d'être absent. De ce fait, il ne fait aucune visite à domicile.

Le médecin du travail est employé par le service de prévention et de protection au travail auquel l'employeur est affilié. Il a pour fonction de juger l'aptitude d'un travailleur à exercer son travail habituel lors d'une reprise. Il consulte dans des centres médicaux, au sein de l'entreprise ou dans un car médical. Enfin, si un patient souhaite faire appel, il peut le faire auprès de la Direction régionale du Contrôle du Bien-Etre.

Le médecin-conseil est employé par une mutualité et exerce au nom de l'INAMI. Il entre en contact avec des travailleurs en incapacité de travail après 2 ou 4 semaines (au-delà de la période de salaire garanti) puis effectue les examens dans les bureaux de la mutualité. Son rôle est de déclarer si l'état d'incapacité du travailleur absent est légitime. Enfin, si un patient n'est pas d'accord avec sa décision, il peut saisir le tribunal du travail local.

Quand reçoit-on une convocation du médecin-conseil pour invalidité ?

Le médecin-conseil a le droit de convoquer un patient afin de vérifier s'il remplit les conditions légales pour continuer sa période d'incapacité de travail. À la suite de ce contrôle, le médecin-conseil peut décider de prolonger ou d'arrêter l'incapacité de travail.

Quelles sont ces conditions légales ?

Le médecin-conseil s'assure qu'un patient est dans l'incapacité d'effectuer son travail en raison d'une maladie ou d'un accident, et que de ce fait, il a cessé toute activité.

Une incapacité de travail est reconnue lorsque l'état de santé empêche un patient de faire un tiers ou 33 % des missions de sa fonction. Souvent, on parle d'une incapacité de travail à 66 %.

Au cours des 6 premiers mois, cette incapacité de travail est déterminée à partir du dernier emploi effectué puis tous les catégories de fonction dans lesquelles le travailleur a de l'expérience sont prises en compte.

Cet examen médical de contrôle est obligatoire, si le travailleur ne s'y présente pas avec un motif valable alors ses indemnités d'incapacité de travail sont suspendues.

Une convocation du médecin-conseil est reçue :

  • à partir du 7ème mois d'incapacité de travail afin d'évaluer si ce statut peut être maintenu,
  • au cours de la période d'invalidité : pour une première demande de reconnaissance d'invalidité ou pour faire une demande de prolongation.

Si un travailleur est absent sans avoir déclaré une incapacité de travail ou un arrêt maladie, il peut être controlé dès son premier jour d'absence et pendant toute la période d'absence par un médecin-contrôleur. Les heures de passage des visites de contrôle se situent toujours entre 8h00 et 20h00.

Le médecin-conseil peut-il obliger à reprendre le travail ?

Le médecin-conseil d'une mutualité autorise la reprise du travail adapté si :

  • le patient reprend un travail qui est compatible avec sa maladie,
  • le patient a sa capacité réduite à au moins 50 % sur le plan médical.

Le patient doit avoir l'autorisation du médecin-conseil avant de reprendre le travail à temps partiel, sinon il risque de perdre ses indemnités. Il doit également prévenir la mutualité dans les huit jours via une attestation de reprise du travail qui doit être remplie par la caisse d'allocations chômage ou par un employeur.

Le médecin-conseil peut aussi arrêter la période d'incapacité de travail ou d'invalidité d'une personne et ainsi forcer un retour au travail.

Au bout d'une année d'incapacité, le patient entre en invalidité. À ce moment-là, le patient souhaite souvent reprendre partiellement, complètement ou se réadapter professionnellement. C'est le rôle du médecin-conseil d'accompagner le patient dans cette reprise.

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Le médecin-conseil peut-il reconnaître une dépression ?

Si un patient entre dans une période d'incapacité de travail, il rencontre le médecin-conseil.

Dans le cas d'une dépression, le médecin-conseil a un rôle d'écoute et de conseils mais peut en effet reconnaître une dépression comme légitime pour être en incapacité de travail.

D'après une étude réalisée par la Mutuelle Chrétienne, il est apparu primordial que le médecin-conseil - malgré son rôle d'évaluateur - soit empathique et compréhensif. Souvent un médecin généraliste a une meilleure vue d'ensemble et peut s'avérer être un interlocuteur de qualité, particulièrement dans le cas d'un burn-out.

Comment contacter un médecin-conseil ?

Lorsqu'un patient reçoit une convocation de la part du médecin-conseil de sa mutuelle, il doit y donner suite et convenir d'un rendez-vous.

Pour prendre rendez-vous avec un médecin conseil, il est recommandé de prendre contact par téléphone auprès de la mutuelle régionale. Si le patient souhaite se rendre en agence, il doit d'abord téléphoner pour prendre rendez-vous.

MutualitéVilleAdresseContact
Solidaris LiègeRue Douffet, 36
4020 Liège
Lundi de 08h30 à 12h30 et après-midi sur rendez-vous
Mardi: de 08h30 à 12h30 et après-midi sur rendez-vous
Mercredi : fermé
Jeudi de 08h30 à 12h30 et après-midi sur rendez-vous
Vendredi de 08h30 à 12h30
04/341.62.11
Mutualité ChrétienneLiège Du lundi au vendredi de 9h à 12h04 221 73 65
Partenamut Bruxelles
Boulevard Anspach 17, 1000 Bruxelles
Du lundi au vendredi de 7h à 15h

+32 2 444 41 11
PartenamutArlonrue des Faubourgs 37, 6700 Arlon+32 2 444 41 11
PartenamutNivellesBd de la Fleur de Lys, 23, 1400 Nivelles +32 2 444 41 11
Mutualité ChrétienneAnderlues
Du lundi au vendredi de 9h à 12h

071 54 85 43
SolidarisCharleroiboulevard Zoé Drion 1
6000 Charleroi
Jeudi : de 8:30 à 12:30 et de 13:30 à 16:00
071 50 77 77
Mutualité socialiste MonsBoulevard Gendebien 6 - 7000 Mons
Agence accessible sans rendez-vous le matin, du lundi au vendredi
068 84 89 50
DKVBruxelles25 rue de Loxum
B-1000 Bruxelles
02 287 64 11
Ag InsuranceBruxellesBoulevard Emile Jacqmain 53
1000 Bruxelles
+32 (0)2 664 81 11
Contacts des médecins-conseils des mutuelles

Quel recours engager contre la décision du médecin-conseil ?

Si un médecin-conseil n'accepte pas la déclaration de maladie d'un patient, ce dernier peut demander un recours contre cette décision. Il doit passer par le tribunal du travail de son lieu de résidence dans les 3 mois après la décision du médecin-conseil.

Avant le courrier annonçant la décision finale du médecin-conseil, le patient peut transmettre d'autres informations comme le résultats d'examens, de radios ou de rapports médicaux afin de l'aider dans sa décision. Si l'assuré conteste sa décision finale, il doit faire parvenir une lettre recommandée au Tribunal du travail local. La procédure n'engendre aucun frais de la part du patient.

Si le patient appartient à un syndicat, le Service juridique du syndicat peut intervenir et gérer le recours au nom du patient. Dans l'attente de la décision du tribunal, le patient peut obtenir des allocations de chômage. Si le patient n'appartient pas à un syndicat, le service social de la mutuelle peut avoir un rôle de conseil.

Il n'est pas possible de changer de médecin-conseil. Le service social de la mutuelle peut intervenir en cas de désaccord pour améliorer le dialogue avec le médecin-conseil.

Quel risque en cas de non-présentation au rdv du médecin-conseil ?

La visite de contrôle médical avec le médecin-conseil est obligatoire. Si un patient n'est pas en mesure de se rendre au contrôle médical, il doit impérativement le signaler auprès du Secrétariat médical du CMI (Conseil médical de l'invalidité) au numéro inscrit sur la convocation.

Le patient devra ensuite envoyer l'attestation qui justifie son absence et si le CMI refuse, il n'aura pas d'autres choix que s'y rendre.

Si le patient est absent sans motif valable au contrôle médical alors il ne recevra plus d'indemnités d'incapacité de travail ou d'invalidité de la part de sa mutuelle. Cette décision est envoyée par lettre recommandée au patient qui doit contacter rapidement le Secrétariat médical du CMI et prendre un nouveau rendez-vous.

Comment se déroule l’expertise du médecin après un accident de la route ?

Lorsqu'une personne est victime d'un accident de la route, elle est d'abord examinée par un médecin traitant ou urgentiste qui lui transmet un certificat de premier constat, constituant la première étape de l'action contre le responsable du dommage corporel.

Dans ce certificat, il y a :

  • les plaintes du patient,
  • les lésions visibles et constatées par le médecin au moment de l'examen,
  • les résultats des examens réalisés ou à réaliser,
  • les traitements : antidouleur, suture de plaie,
  • les incapacités de travail et leur durée.

Ensuite, la victime est convoquée par le médecin-conseil de l'assurance de la personne responsable. Durant cette visite, le patient doit remettre une copie de ce "certificat de premier constat" ainsi qu'une copie des autres rapports médicaux importants (radiographies) qui attestent du dommage corporel et lui faire part de ses plaintes concernant l'accident.

Après plusieurs examens et examens complémentaires, le médecin-conseil fait une proposition d'évaluation médico-légale auprès de l'assurance où il travaille. A la suite de cette proposition, l'assurance fera une proposition d'indemnisation à la victime.

Pour plus d'impartialité, il est recommandé que la victime fasse appel à un médecin spécialisé en médecine d'expertise, spécialiste dans la défense des intérêts d'une victime. Ce médecin de recours fait une contreproposition à l'assurance.

Pendant que la patient se remet de son accident, ce dernier peut recevoir des indemnités provisionnelles de la part de l'assurance du tiers en tort. Une fois la proposition, la victime peut refuser, faire une contre-proposition ou accepter.

Si la contreproposition est refusée par le médecin-conseil, une expertise médicale à l'amiable sera proposée, ce qui est généralement appréciée par les deux parties.

Quel taux d’invalidité pour une arthrodèse lombaire ?

Une arthrodèse lombaire est une opération qui permet de fusionner de manière définitive une ou plusieurs vertèbres douloureuses de la colonne lombaire. Une arthrodèse lombaire est réalisée généralement en cas de lombalgies, de blessures ou fractures de la colonne vertébrale.

Si ces problèmes de santé sont liés à une activité professionnelle alors le patient peut faire reconnaître son arthrodèse lombaire comme une maladie professionnelle et se faire rembourser l'opération.

L'observation de la flexion permet de donner les meilleures informations sur la raideur lombaire. Le taux d'invalidité pour une arthrodèse lombaire est évaluée entre 5 et 15 % pour des douleurs dites "discrètes", 15 à 25 % pour des douleurs importantes et enfin 25 à 40 % pour des séquelles très importantes.

Le médecin-conseil peut accorder une rente d'incapacité permanente partielle à un patient qui a une incapacité permanente partielle ou totale en raison d'une maladie professionnelle. Le taux d'invalidité est fixé par le médecin-conseil. Pour l'arthrodèse lombaire, la gêne fonctionnelle (raideur du rachis lombaire) est indemnisée.

L'incapacité permanente est fixée à partir de :

  • la nature de la gêne fonctionnelle,
  • l'état général du patient,
  • l'âge du patient,
  • les capacités physiques ou mentales du patient,
  • ses qualifications professionnelles.
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