Le fonctionnement du MAF (Maximum à facturer) en Belgique

Alexandre Desoutter Alexandre Desoutter  mis à jour le 2021-12-03

En Belgique, le système du maximum à facturer offre une aide financière aux foyers dont les dépenses médicales sont importantes. En plus du remboursement de la mutualité, le patient peut bénéficier d’une aide supplémentaire en termes de remboursement. Toutes nos explications sur le fonctionnement du maximum à facturer, comment le calculer ou quels sont les frais de santé pris en compte par ce système. 

Quel est le principe du maximum à  facturer ?

En Belgique l’assurance obligatoire, qui prend en charge les soins de santé, rembourse la majeure partie des frais médicaux par le biais de la mutualité du patient. 

Le maximum à facturer (MAF) est un système qui plafonne les frais de santés payés par les patients. En cas de maladie grave, chronique ou de longue durée, les frais médicaux à la charge du patient peuvent être très importants.

Grâce au principe du MAF, si les frais médicaux à la charge du patient atteignent une somme maximale dans l’année, même après la participation de l’assurance obligatoire, alors la mutualité rembourse les frais supplémentaires.

En outre, le maximum à facturer garantit à tous les ménages de ne pas dépasser une somme maximale par an en frais médicaux.

Lorsqu’un patient se rend chez un prestataire de soins, les frais médicaux payés se composent de : 

  • la partie remboursée par la mutualité ;
  • le ticket modérateur qui correspond à la somme restante à payer par le patient après le remboursement de la mutualité.
  • le supplément d’honoraires si le prestataire est non-conventionné. Cela correspond à un montant supérieur au tarif officiel.

Si un médecin n’est pas conventionné par l’INAMI, il peut exiger du patient un supplément d’honoraire non pris en compte dans le cadre de la MAF.

Notez bien que tous les frais médicaux ne sont pas pris en compte dans le cadre de la MAF.

Il existe 4 types de maximum à facturer qui détiennent chacun un mode de calcul particulier visant à fixer les montants des frais à la charge du patient à atteindre pour en bénéficier : 

  • le MAF revenus qui se calcule à partir des revenus du foyer, 
  • le MAF social octroyé aux personnes qui bénéficient d’une intervention majorée sur leurs soins de santé.
    Dans ce cas, le plafond maximum à facturer est de 487,08 €  ou de 378,84 € si un membre du ménage a payé seul 477,54 EUR de tickets modérateur durant les 2 années précédentes.
    En général, un plafond maximum à facturer est calculé sur la base des frais dépensés les deux années précédentes. Le MAF 2020 se calcule à partir des débours de 2018 et de 2019. 
  • le MAF pour les moins de 19 ans correspond à un plafond fixe et ne dépend pas des revenus du ménage car c’est un droit individuel ;
  • le MAF pour les maladies chroniques est une réduction attribuée en fonction du montant du ticket modérateur payé durant deux années consécutives. Ce MAF permet aux personnes avec un statut de malade chronique de réduire leurs dépenses en soins de santé.

Si le maximum à facturer vous protège de dépenses trop élevées, il reste important de s’assurer avec une mutualité correspondant précisément à ses besoins, afin de ne pas aller jusqu’au plafond. N’hésitez pas à changer de mutuelle si la vôtre ne convient plus.

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Comment fonctionne le MAF revenus ?

Le maximum à facturer revenus fonctionne pour toutes les catégories de personnes car il se calcule sur la base du revenu net imposable du ménage (toutes les personnes vivant dans le même foyer).

Ce revenu correspond à la somme de tous les revenus nets des personnes faisant partie du ménage, y compris les biens immobiliers, mobiliers, de capitaux, professionnels et revenus divers.

Le plafond maximum à facturer est fixé à partir du revenu net imposable de l’année N-2.

Voici pour exemple un tableau de simulation du MAF en fonction des tranches de revenus d’après la Mutualité chrétienne : 

Revenus nets imposables (année N-2)MAF / an
0 à 19 420 €487,08 €
19 420 à 29 854 €703,56 €
29 854 € à 40 289 €1082,40 €
40 289 € à 50 289 €1515,36 €
À partir de 50 289 €1948,32 €
Plafonds du maximum à facturer revenus

Ainsi, si un ménage avec des revenus nets imposables de 50 000 € a dépensé plus de 1515,36 € en frais médicaux par an en 2019 et 2020, la mutualité rembourse à 100 % tous les frais médicaux qui dépassent ce plafond en 2021.

Chez Partenamut, le plafond du maximum à facturer est déterminé sur la base de revenus perçus il y a 3 ans.

Notez que plus le revenu net imposable est important, plus le plafond pour tout le ménage est élevé. Le plafond attribué à un ménage est déterminé par l’INAMI, la mutualité du patient et l’administration fiscale.

Si les revenus d’un ménage baissent en raison d’une incapacité à travailler ou d’un épisode long de chômage, d’une telle façon qu’ils deviennent inférieurs au plafond le plus bas, le patient peut demander à sa mutualité d’étudier à nouveau le dossier.

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Quel est le maximum à facturer avec le statut BIM ?

Le statut BIM (bénéficiaire d’intervention majorée) est octroyé automatiquement aux : 

  • personnes qui ont reçu pendant 3 mois consécutifs un revenu d’intégration sociale ou une aide similaire ;
  • personnes profitant d’un revenu attribué aux personnes âgées (GRAPA);
  • personnes handicapées qui reçoivent une allocation ;
  • personnes qui perçoivent une allocation pour un enfant à charge ayant un handicap physique ou mental d’au moins 66 % ;
  • les mineurs étrangers non accompagnés ;
  • les orphelins de moins de 25 ans (profitant d’allocations familiales majorées).

Une personne répondant aux conditions du statut BIM n’a pas besoin d’entamer des démarches administratives. Son statut lui est automatiquement attribué. Le statut BIM offre de meilleurs remboursements des soins et médicaments pour un patient.  

Les personnes dans une situation telle que le veuvage, l’invalidité, le handicap ou le chômage depuis au moins 1 an peuvent bénéficier du statut BIM si leurs revenus actuels annuels bruts imposables de l’année en cours n’excèdent pas le plafond de 20 763,88 €, augmenté de 3 843,96 € par membre du ménage supplémentaire.

Les personnes dont les revenus annuels bruts imposables ne dépassent pas le plafond de 19 892 € (augmenté de 3 682 € par membre supplémentaire du ménage) peuvent demander le statut BIM.

Grâce à ce statut, le patient bénéficie d’une intervention majorée pour les dépenses médicales et les soins.

Quel est le plafond maximum à facturer pour les moins de 19 ans ?

Les jeunes de moins de 19 ans bénéficient d’une couverture supplémentaire. Ce maximum à facturer dispose d’un plafond fixe d’un montant de 703,56 € par enfant.

Ce plafond maximum à facturer est valable  quels que soient les revenus nets imposables du ménage.

Les jeunes bénéficiant d’allocations familiales majorées avant le 4 juillet 2002 disposent d’un plafond maximum de 487,08 €.

Ce plafond est également applicable : 

  • si le plafond maximum du ménage est de 487,08 € ;
  • si le plafond maximum du ménage est de 378,84 € dans le cas où un membre du ménage a supporté individuellement 477,54 EUR (2019) ou 477,54 EUR (2020) de tickets modérateur pendant les deux années précédentes.

En fonction de la mutualité du patient, le plafond maximum à facturer varie. 

À la Mutualité chrétienne, le plafond fixé individuel pour un enfant de moins de 19 ans est de 703,56 €, ce qui correspond au montant maximum accordé indépendamment des revenus d’un ménage.

La Mutualité socialiste propose un plafond maximum à facturer de 689,78 € par an pour les moins de 19 ans.

Chez Solidaris, le plafond maximum à facturer pour les enfants de moins de 19 ans est de 689,78 €.

Le maximum à facturer pour les enfants est un élément essentiel dans le choix de votre mutualité, notamment lorsque vous en avez plusieurs. N’hésitez pas à changer de mutuelle pour une plus offrante si vos dépenses ne sont pas assez couvertes.

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Quel calcul du MAF pour une maladie chronique ?

Le maximum à facturer pour une maladie chronique diminue le plafond du maximum à facturer d’un ménage si un membre du foyer est considéré comme « chronique au sens du MAF »

Voici les conditions pour être considéré chronique au sens du MAF :

  • une personne doit avoir endossé seule l’équivalent du plafond MAF le plus bas pendant les deux dernières années avant l’année MAF. Une personne ayant endossé 468,18€ de frais de médicaux en 2018 et 477,54€ en 2019 peut bénéficier du MAF chronique.
  • avoir joui du statut de personne atteinte d’une maladie chronique pendant l’année MAF.

Il faut au moins remplir une des deux conditions pour être considéré comme chronique au sens du MAF.

Exemple : le plafond MAF 2020 fixé pour Monsieur X est de 1485,68 €. Les deux dernières années, Monsieur X a dépensé 481 € de frais médicaux en 2018 et 624 € en 2019. Son plafond maximum à facteur en 2020 diminué de 106,12 € dans le cadre du MAF pour une maladie chronique.

Quels frais de santé sont pris en compte par la mutuelle pour le MAF ?

Parmi les frais médicaux pris en compte dans le montant maximum à atteindre, il y a la part des frais à la charge du patient pour : 

  • des soins effectués par un médecin, dentiste, kinésithérapeute,  infirmier ou des paramédicaux ;
  • des soins d’orthodontie ;
  • des médicaments qui sont remboursables et préparés par le pharmacien lui-même ;
  • les vaccins anti-grippe pour les personnes âgées de plus de 50 ans ou ayant une maladie chronique ;
  • des services techniques comme les opérations, les radiographies, les analyses en laboratoire ;
  • une journée dans un hôpital général ou une hospitalisation psychiatrique pour une durée de 365 jours.

La part forfaitaire à la charge du patient pour les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont également pris en compte par la mutualité tout comme : 

  • l’alimentation par sonde ou par stone pour des personnes âgés de moins de 19 ans ;
  • l’oxygène médical ;
  • le matériel endoscopique et de viscérosynthèse;
  • les suppléments pour implants.

Quand perçoit-on le remboursement du MAF en Belgique ?

La mutualité actualise en permanence les frais médicaux du patient. Si les débours liés à la santé, compte tenu des conditions de la MAF, excédent le montant maximum annuel, la mutualité rembourse obligatoirement le patient une fois par mois

Le patient ne doit entamer aucune démarche. Une attestation est délivrée au moment du premier remboursement.

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2 commentaires sur "Le fonctionnement du MAF (Maximum à facturer) en Belgique"
Cogniaux léon, à 2022-01-10

Je bénéficie du maf, dois je d'abord payer les factures avant le remboursement de la mutuelle libérale?

Répondre
Notre expert
Gaulthier, à 2022-01-10

Bonjour,
Oui, vous devez payez vos factures médicales normalement. C'est la mutualité qui, en actualisant votre dossier et en constatant que vos dépenses ont dépassé votre MAF, procédera automatiquement en remboursement.

Bonne journée,
L'équipe Safe.

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