Comment fonctionne le tiers payant en Belgique ?

En Belgique, les frais médicaux d'un patient se compose d'une partie remboursée par la mutualité, d'une partie à la charge du patient et d'honoraires supplémentaires si un dispensateur de soins n'est pas conventionné. Le tiers payant est un système permettant au patient de limiter ses frais de santé. Toutes nos explications sur le tiers payant, qui y a droit et son montant.

Qu'est-ce que le tiers payant en Belgique ?

Les frais d'une intervention médicale pour un patient se compose de trois parties :

1. la partie remboursée par la mutualité ;
2. la partie restante à payer par le patient après le remboursement de la mutualité, ce qu'on appelle ticket modérateur ;
3. le supplément d'honoraires pour un prestataire de soins qui n'est pas conventionné.

Le tiers payant est un dispositif n'impliquant aucune avance de frais médicaux de la part d'un patient. Un patient paye uniquement la part des frais à sa charge à son prestataire de soins.

Si un prestataire de soins applique le tiers payant, le patient ne doit payer que le ticket modérateur et potentiellement le supplément d'honoraires.

Le patient n'a pas à faire l'avance de la partie remboursée, par la suite, par la mutualité. En effet, la mutualité règle directement ce montant au prestataire de soins de santé. Grâce au tiers payant, le patient ne doit pas transmettre d'attestation de soins à sa mutualité.

Si vous souhaitez connaître le montant du ticket modérateur à payer, vous pouvez utiliser l'outil tarifs officiels et remboursements de la Mutualité Chrétienne.

Pour trouver une mutuelle pratiquant le tiers payant, il faut veiller à bien lire le devis. Notre comparateur de mutualités en ligne vous permet d'en obtenir autant que vous le souhaitez gratuitement afin de pouvoir les comparer.

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Qui a droit au tiers payant ?

Le système de tiers payant s'applique pour les personnes hospitalisées et lorsque les patients se rendent à la pharmacie.

Si un patient achète des médicaments qui sont remboursables et prescrits par le médecin alors le système du tiers payant fonctionne automatiquement. Le patient doit fournir un papier d'identité sur lequel figure le numéro de registre national (numéro NISS que l'on peut également trouver sur la vignette de mutuelle)

Si la patient effectue un séjour à l'hôpital, il recevra ensuite une facture avec la sommes des soins reçus. La mutualité du patient prend en charge ces frais.

Notez toutefois que certains suppléments ne sont pas compris dans le remboursement de ces frais, notamment les soins ambulatoires ou les visites. C'est pour cela qu'il est recommandé d'être couvert, même au minimum, par une assurance hospitalisation.

Quand le tiers payant est-il obligatoire ?

Les médecins généralistes doivent obligatoirement appliquer le tiers payant pour les patients reconnus sous le statut BIM.

Les médecins généralistes peuvent mais ne sont pas obligés d'appliquer le tiers payant pour les patients suivants :

• les personnes au chômage complet depuis 6 mois ;
• les personnes percevant une allocation pour des enfants handicapés ou malades ;
• les personnes avec un statut affection chronique ;
• les personnes dans une situation qualifiée "individuelle occasionnelle de détresse" en matière de finances ;
• les personnes avec un salaire imposable brut qui ne dépasse pas le R.I.S ;
• les patients en soins palliatifs ;
• les patients qui décèdent ou entrent dans le coma durant le traitement ;
• les personnes qui intègrent un établissement psychiatrique, de planning familial, de désintoxication ou un centre de soins pour enfants, handicapés ou personnes âgées.

Les médecins spécialistes (gynécologue, cardiologue ou dermatologue) et les dentistes ont également la possibilité, sans l'obligation, de faire fonctionner le dispositif de tiers payant pour les patients bénéficiaires de l'intervention majorée ou pour les patients cités ci-dessus.

Quelles consultations permettent de bénéficier du tiers payant ?

Les médecins et dentistes auront bientôt la possibilité de décider s'il ne facturent que le montant du ticket modérateur et si la mutualité du patient règle directement les honoraires du dispensateur de soins.

Le système du tiers patient s'applique surtout pour les patients hospitalisés et les patients avec des revenus très modestes. Cependant, le ministre de la Santé publique a annoncé que le mécanisme de tiers payant serait désormais accessible à tous les patients assurés et pour toutes les prestations de soins.

Voici les consultations concernées par le tiers payant

Spécialité	Modalités	Tiers payant applicable	Tiers payant non applicable
Dentiste	Tiers payant autorisé pour les patients de moins de 18 ans. Fin de la limite d'âge pour les soins préventifs en 2022.	consultations dentistes spécialistes parodontologie orthodontie extractions suppléments d'urgence prothèses amovibles et implants oraux	consultations dentistes généralistes soins préventifs radiographies soins conservateurs
Kinésithérapeute Logopède Gynécologue Sage-femme Infirmier Orthopédiste	Impossibilité d'appliquer le tiers payant, sans obligation ni formalité
Médecin	Plus d'obligation à conclure de convention avec le Collège inter-mutualiste national.	statut BIM statut affection chronique

Certains infirmiers ou les médecins facturent electroniquement leur prestation dans le cadre du système de tiers payant. Le réseau utilisé est MyCareNet. Cette facturation permet un remboursement plus rapide et la fin progressive de la facturation papier.

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Qu'est-ce que le tiers payant social ?

Le tiers payant social est un dispositif accessible à une certaines catégories de personnes. Voici la liste de personnes pouvant bénéficier du tiers payant dans le cas de consultations et visites du médecin généraliste :

• les personnes avec des revenus très modestes (dont la situation financière propre au patient est considérée comme "occasionnelle de détresse") ;
• les personnes reconnues BIM ;
• les bénéficiaires du statut affection chronique ;
• les personnes dispensées du paiement de la cotisation due par les titulaires ne payant pas de cotisations sociales sur leur revenu professionnel ;
• les personnes au chômage complet depuis plus de 6 mois et ayant une famille à charge ;
• les patients bénéficiant de soins palliatifs ;
• les personnes bénéficiaires d'allocations familiales majorées.

Depuis le 1er octobre 2015, les patients bénéficiaires de l'intervention majorée ont accès au tiers payant. Ce système de tiers payant n'est pas valable pour les visites du médecin au domicile du patient.

Pour les patients dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse, le médecin généraliste peut exiger une preuve sous la forme d'une déclaration sur l'honneur. Il peut également approuver la déclaration de cette situation de la part du patient, ce qui lui permet d'appliquer le tiers payant social.

Quelle différence entre le tiers payant et le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses médicales à payer par le patient une fois que la mutualité l'a remboursé. Il varie en fonction du statut du patient. Les bénéficiaires du statut BIM (patients avec des revenus faibles ou catégories particulières de patients) payent un ticket modérateur plus faible. On parle aussi de "quote-part personnelle" pour désigner le ticket modérateur.

Le tiers payant est la partie remboursée par la mutuelle mais initialement payée par le patient au prestataire de soins. Un patient avance la partie à la charge de sa mutualité puis se fait rembourser. Grâce au tiers payant, la mutualité règle directement sa partie au prestataire de soins.

Comment fonctionne le tiers payant chez le pharmacien ?

Un patient qui se rend dans une pharmacie peut bénéficier du tiers payant si les médicaments sont remboursables. L'INAMI intervient dans le remboursement de ces médicaments et grâce au système de tiers payant, le patient ne débourse que le ticket modérateur.

Le pharmacien fait l'avance du montant auparavant réglé par le patient et se fait rembourser par la mutuelle du patient assuré. Le pharmacien a dans ce cas, une double fonction : il participe au fonctionnement du système de santé en pré-finançant les médicaments remboursables et facilite la vie des patients en s'occupant des démarches administratives pour le remboursement.

Pour vérifier que la patient est bien assuré par une mutualité, le pharmacien peut consulter sa carte SIS au minimum une fois tous les trois mois. Depuis 2014, toutes les pharmacies doivent utiliser MyCareNet et vérifier leur couverture d'assurance via leur carte d'identité électronique.

Comment fonctionne le tiers payant en cas de maladie chronique ?

Les personnes atteintes d'une maladie chronique et reconnue sous le statut d'affection chronique bénéficient du tiers payant depuis le 1er mai 2014.

Pour vérifier qu'un patient dispose du statut affection chronique, un dispensateur de soin peut demander au patient un courrier de la mutualité attestant de ce statut. Sur MyCareNet, le praticien peut également vérifier qu'un patient est bien assuré en tant que malade chronique auprès de sa mutualité.

Pour certaines maladies types Alzheimer, ou Parkinson, des mutualités comme Partenamut proposent une garantie supplémentaire. La Garantie Maladies Graves de l'assurance Hospitalia Plus propose des interventions allant jusqu'à 7000 €/an.

Quel est le montant du tiers payant ?

Depuis le 1er janvier 2015, le ticket modérateur d'un patient pour des consultations en cabinet ou à domicile est de 6 € pour un bénéficiaire classique sans dossier médical global, 4 € pour un patient avec un DMG. Les patients reconnus sous le statut BIM, et possédant un dossier médical global règlent 1 € (et 1,5 € sans DMG).

D'ici 2022, le ticket modérateur pour un contrôle annuel chez un dentiste sera de 3,5 € et de 4 € chez un médecin généraliste s'il est conventionné. Tous les assurés pourront en bénéficier.

Quels sont les autres avantages du tiers payant ?

Grâce à un contrat tiers payant, la contribution patronale pour les abonnements à la SNCB des employés est facturée tous les mois.

Les patrons n'ont plus à rembourser l'abonnement des transports en commun de leurs employés. Si un patron signe une convention tiers payant 80/20, l'état prend en charge les 20% du prix initialement pris en charge par le salarié.

Les voyages sur le réseau STIB sont gratuits si le contrat tiers payant s'applique à ce réseau de transport.